Laatste Update:
30-05-2004

De Functionaliteiten van het Elektronisch Medisch Dossier

Resultaten van de elektronische bevraging in het kader van het contract nr°605/QG/N00-409 NL tussen "Het Elektronisch Medisch Dossier en Telematische Transmissie van Gezondheids-gegevens", afgekort EMDMI, vzw en "Het Medisch Discussieforum" , afgekort MDF-vzw.

15 oktober 2000

Nota: de bijlagen (tabellen) worden niet op het net gepubliceerd. Ze kunnen wel als zipfile (samen met deze file) gedownload worden van de downloadpagina

1. Doel
" Vertrekkend vanuit het document 'De technische vereisten voor de functie van een goed elektronisch medisch dossier' alle items selecteren via de medewerking van ervaren (huis)artsen. Deze selectie dient de realisatie van de meest prioritaire functies geformuleerd in de documenten 'Functies van het (elektronisch) medisch dossier bij de huisarts' (Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Dr. O. Van de Vloedt, 1997) en 'Functionele en inhoudelijke vereisten van een elektronisch medisch dossier' (Werkgroep E.L.F., Prorec Be 1999) te kunnen realiseren door een EMDMI. Deze lijst van items moet tevens dienen als basis voor de werkgroep of instelling die zich zal bezig houden met het toekennen van een LABEL aan de aangeboden medische software pakketten. Voor de procedure van deze labeling verwijzen we naar de tekst terzake opgesteld door de raad van beheer van de vzw EMDMI." (abstract uit het contract tussen "Elektronisch Medisch Dossier en Telematische Transmissie van Gezondheids-gegevens", afgekort EMDMI, vzw en "Het Medisch Discussieforum" , afgekort MDF-vzw)

2. Methode
2.1 Mailing

Na een eerste proefgroep (200-tal bekende en juiste (!) emailadressen) werd een groep van 3200 emailadressen individueel aangeschreven (zie bijlage 1), bestaande uit overwegend (huis)artsen en specialisten. Hoewel deze lijst amper een jaar oud was, bleken meer dan 10% van de adressen niet meer juist te zijn.

Bovendien moest de mailing gebeuren in volle vakantieperiode, waardoor velen tijdens bepaalde periodes afwezig waren en dus herhaalde rappels nodig bleken. De foutieve adressen werden ondertussen geschrapt of verbeterd. Zo kwam een tweede lijst tot stand, samengesteld uit de bovenstaande verbeterde en uitgezuiverde lijst (3200+200), zoveel mogelijk verminderd met diegenen die reeds geantwoord hadden, en vermeerderd met een nieuw pakket bestaande uit de emaillijsten van VHNI/UHAK/WVVH (800 adressen). Ook nu werden de dubbels in vergelijking met de eerste lijst uitgezuiverd. In deze tweede algemene uitnodigingsemail (circa 3200 adressen, vertrokken op 28/8) werd aan de aangeschrevenen gevraagd om zelf de uitnodiging verder te verspreiden binnen hun eigen gebruikersgroepen/kennissenkringen. Deze laatste lijst van 800 adressen (opnieuw verbeterd en uitgezuiverd) werd dan nogmaals aangeschreven rond 1 september, steeds verminderd met diegenen die al geantwoord hadden.

Uiteindelijk bereikten we op die manier circa 4.000 adressen (2 x aangeschreven).

Opmerkingen:

Alle mogelijke inspanningen werden gedaan om te vermijden dat de doelgroep te dikwijls werd aangeschreven, zeker de personen die reeds geantwoord hadden. Dat is natuurlijk niet altijd mogelijk. Er werd gewerkt met lijsten van een verschillende oorsprong, soms hebben mensen meer dan één (oud) adres en weten ze niet dat dit toch nog geldig is, er is gekruiste post, terwijl men de nieuwe lijst aan het maken is komen er nog antwoorden toe, sommige adressen werden gecorrigeerd via verschillende kanalen en via andere kanalen opnieuw verzonden... Toch werd aan dit euvel veel aandacht besteed, en er waren dan ook nagenoeg geen opmerkingen over.
Uit het bovenstaande blijkt dat de aangeschreven groep niet representatief was voor de doelgroep en dat ook niet kon zijn. Er zijn te veel biassen: het is absoluut geen random staal, de verdeling huisartsen/specialisten/anderen loopt mank, enkel mensen met een bekend emailadres werden aangeschreven,... Deze biassen waren echter op voorhand herkend, erkend en als een noodzakelijk kwaad aanvaard. Dit houdt evenwel in dat statistische toetsen op de antwoorden niet mogelijk zijn.
Men kan stellen dat de overgrote meerderheid van de Vlaamse artsen met een email-adres werd aangeschreven, of althans dat het geprobeerd werd. emailadressen blijken immers zeer vluchtig te zijn!
Voorbereidend advies werd gevraagd aan PROREC 1ste lijn en een werkgroep samengesteld deels uit PROREC 1ste lijn (Johan Strobbe, Patrick Verdonck, en Walter Verhelst) en deels uit MDF (Marc Nyssen, Theo Putzeys en Ludwig Van Boxelaer). Deze werkgroep adviseerde eveneens in de analyse van de resultaten. Bovendien was er voorafgaand contact met de franstalige groep (Brussel, juli 2000).
2.2 Vraagstelling

- De definitieve vragenlijst werd opgemaakt in overleg met bovengenoemde werkgroep

- Binnen het overleg werd expliciet gekozen voor uitsluitend elektronische vraagstelling.

- Op een speciaal daartoe opgezette server bleef de vragenlijst permanent toegankelijk van begin juli tot 17 september 2000. De deelnemers konden dus op gelijk welk ogenblik van de dag of de nacht hun antwoorden toesturen. Dit bleek zeker een voordeel.

- De vragenpagina (zie bijlage 2) gaf een korte inleidende tekst. Er werd een beperkt aantal administratieve gegevens gevraagd (naam, voornaam, RIZIV nr, beroep, volledig adres, en emailadres) Het IP-nr van de mailserver werd automatisch genoteerd en gekoppeld aan deze gegevens, dit alles om te kunnen controleren op dubbels.

- Aan de deelnemer wordt ook gevraagd hoeveel jaar hij reeds een elektronisch medisch dossier gebruikt.

- De vragen gaven de mogelijkheid om te kiezen uit 5 antwoorden. Men is verplicht om een keuze te maken, anders kreeg de deelnemer onmiddellijk een foutmelding, maar kon hij die fout rechtzetten zonder opnieuw de ganse lijst te moeten hernemen. (zie bijlage 3.1).

- De werkgroep heeft expliciet verkozen om geen afkeurend antwoord ("neen") toe te laten. Als de stelling "onaanvaardbaar" voor de ondervraagde was of als hij vond dat ze moest verworpen worden, dan moest hij "nutteloos" antwoorden. In deze setting horen nutteloos, onaanvaardbaar, zinloos en "neen" dus tot dezelfde groep. Dit werd aangepast in de analyse dmv een wegingsfactor.

- Het invullen van de ganse vragenlijst nam ongeveer 15 minuten in beslag

- Nadat de deelnemer de vragenlijst had ingevuld en verzonden kreeg hij onmiddellijk bevestiging vanuit de server (bijlage 3.2). In die bevestiging stond een emailadres waarheen de deelnemer desgewenst commentaar of vragen kwijt kon.

- Ten slotte kreeg de deelnemer vanuit de server nog een email aan het door hem opgegeven adres. Ook deze email dient als controle (bijlage 3.3).

Opmerkingen

De werkgroep verkoos in unanimiteit om een aantal vragen NIET te stellen. (Het heeft bijv. weinig zin om te vragen of de naam en het adres van de patiënt in het EMD moeten kunnen opgenomen worden!!). Deze keuze werd trouwens duidelijk gemaakt in de inleidende tekst van de enquête: "Het is evident dat een medisch software pakket een aantal functies bevat die u in nagenoeg elk pakket kan terugvinden. De lijst hieronder bevat slechts een aantal GESELECTEERDE ITEMS waarvan wij vinden dat ze eerder controversieel zijn te noemen...
... Een zeer uitgebreide beschrijving van de inhoud en de functionaliteiten voor een optimaal elektronisch medisch dossier (EMD) vindt U terug in het document 'Inhoud en Functionaliteiten voor het EMD' (een fotokopie versie is te bekomen op het secretariaat van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen, tel. 03.281.16.16)."

De adviescommissie en de werkgroep besloten (eveneens unaniem) om het aantal vragen te beperken tot maximum vijftig, en om een zo groot mogelijke groep aan te schrijven.
2.3 Privacy

Een anonieme enquête was in deze uitgesloten wegens mogelijkheid tot manipulatie. De deelnemer dient dus een aantal vertrouwelijke gegevens mee te delen (naam, RIZIV nummer,…), maar deze gegevens werden naar een beveiligde computer gestuurd. Slechts drie personen hadden toegang tot het bestand, waaronder twee personen uit het bestuur van MDF, uitvoerders van de enquête, en een technicus die in geen andere relatie stond tot het voorwerp van de enquête. Al deze personen zijn gebonden door het beroepsgeheim. De verwerking van de gegevens gebeurde eveneens anoniem. Een drietal deelnemers vroegen inlichtingen over deze werkwijze (FAQ, bijlage 4). Ze waren tevreden met het gegeven antwoord.

3. Resultaten
(zie tabellen in bijlage 5)

De enquête werd afgesloten met 560 bruikbare antwoorden (28 werden verworpen: cfr infra). Dit beantwoordt aan de verwachtingen.

- De eerste dagen na elke serie uitnodigingen kwam het gros van de antwoorden toe, duidelijk minder van diegenen die voor de tweede keer werden aangeschreven. Evenwel bleven er nog dagelijks een paar antwoorden komen tot op de sluitingsdatum. De permanente toegang tot de enquête is daaraan niet vreemd, en is zeker een duidelijk voordeel gebleken tegenover de alternatieven (bijv een email met een enquêteformulier in bijlage). De antwoorden werden op de server verzameld, gekopieerd naar een backup bestand (op een andere computer) en doorgestuurd naar nog een andere computer, om verlies te voorkomen. Een facsimile van een antwoord vindt U in bijlage 3.4. Sommige deelnemers stuurden "open" commentaar. Voor het allergrootste deel was deze constructief. Op alle vragen en commentaar werd geantwoord. Op basis daarvan werd een FAQ samengesteld (bijlage 4.1 ). Een synthese van niet gesystematiseerde commentaren + antwoorden vindt u in bijlage 4.2

- De resultaten kwamen toe in tekstformaat en werden ingelezen in een dbase voor verwerking (bijlage 3.4)

- Er werden 28 antwoorden verworpen, alle dubbels, waarvan 8 onmiddellijk na elkaar (dus waarschijnlijk 2 x geklikt op "zenden"), één niet op elkaar volgend identisch paar en 19 andere met dezelfde administratieve gegevens, inclusief RIZIV-nr. Van deze laatste werd de chronologisch eerste behouden en de tweede verwijderd. Er waren geen antwoorden van personen die niet beantwoordden aan de doelgroep. Voordeel van deze vorm van enquête is natuurlijk dat er geen onvolledige antwoorden kunnen zijn, aangezien het antwoord "aan de bron" geweigerd werd als er noodzakelijke gegevens ontbraken.

- Uiteindelijk bleven dus 560 antwoorden over van geloofwaardige en verschillende identiteit, waarvan 408 van huisartsen en 152 van niet-huisartsen. Vermits de groepen te klein zijn om verder uit te splitsen wordt de ganse groep (560) samen geanalyseerd, tenzij anders aangegeven.

- De gemiddelde ervaring met medische programma's bedraagt 5,54 jaar (+/- 4.46), met een mediaan van 5 jaar. Op 559 antwoorden (één gaf 30 jaar op en werd verwijderd). verklaarden 130 personen geen ervaring te hebben.

In bijlage 5 vindt u de tabellen

de bijlagen (tabellen) worden niet op het net gepubliceerd. Ze kunnen wel als zipfile (samen met deze file) gedownload worden van de downloadpagina

4. Discussie
Welke items scoren nu hoog op de lijst van de prioriteiten? Zoals gezegd kunnen we ons niet baseren op strikt mathematische gegevens. Wel moeten we zoveel mogelijk trachten subjectieve interpretatie te vermijden. Daartoe moeten we aan de verschillende scores een verschillend gewicht toekennen (weging) en moeten we bepalen waar we de lat leggen (afkappunt). Tenslotte moeten we zien of de scores van bepaalde items niet te eenzijdig werden opgebouwd, of slechts marginaal niet beantwoorden aan de gestelde criteria ("deliberatie").

4.1 Weging

Op het vragenformulier onderscheidden we volgende categorieën:

X_1: OBLIGAAT = moet tussen nu en 1 jaar aanwezig zijn in het EMD pakket

X_2: WENSELIJK= op termijn te realiseren tussen nu en 3 jaar

X_3: AANVAARDBAAR = mag maar moet niet aanwezig zijn in een EMD

X_4: NUTTELOOS = helemaaal zinloos in het EMD

X_5: GEEN MENING

Aan X_5 kunnen we natuurlijk nul punten toekennen, maar we kunnen niet resp. 1 punt aan X_4 t/m 4 punten aan X_1 toekennen. In dat geval zou "nutteloos" immers hoger scoren dan "geen mening", wat op zijn minst onlogisch is. Wat het zwaarst is moet ook het zwaarst wegen, en zo kwamen we tot de volgende categorieën:

N_1 (= X_1 x 5): OBLIGAAT = moet tussen nu en 1 jaar aanwezig zijn in het EMD pakket

N_2 (= X_2 x 3): WENSELIJK= op termijn te realiseren tussen nu en 3 jaar

N_3 (= X_3 x 1): AANVAARDBAAR = mag maar moet niet aanwezig zijn in een EMD

N_4 (= X_4 x-1): NUTTELOOS = helemaaal zinloos in het EMD

N_5 (= X_1 x 0): GEEN MENING (niet weergegeven, zie tabel 1)

4.2 Afkappunt

Rekening houdend met deze weging is het gemakkelijk een maximum en minimum te berekenen: als iedereen "obligaat" stemt voor een bepaald item, dan haalt die 560*5 = 2800 punten; als iedereen "nutteloos" stemt: - 560 punten.

Het is zeker dat 50 % van de punten hier geen meerderheid is. Daarom legden we de lat op resp. 75% (2100 punten) en 66% (1867 punten). Aan de negatieve kant wordt dat: -420 en -373. Een ander mogelijk afkappunt aan de negatieve kant is een totaalscore < 1/4 van 2800 = 700

Tabel 5 geeft een goed overzicht: 8 items scoren boven 75%: G38 - A2 - G39 - A4 - A3 - G37 - C21 - J45 (Noteer dat al de items over de communicatiemogelijkheden weerhouden zijn!. Dit aantal wordt niet verhoogd als we de lat op 66% leggen. Aan de negatieve kant wordt geen van beide voorgestelde afkappunten bereikt (tabel 3.4).

4.3 Deliberatie

We kunnen ons de vraag stellen of we een wezenlijk verschil krijgen indien we de ruwe scores rangschikken volgens het kenmerk "obligaat" (tabel 3.1, kolom X_1) en dat vergelijken met tabel 5. Dat is niet het geval: er treden dan wel kleine verschuivingen op, maar de rangschikking blijft ongeveer dezelfde voor de eerste 20 waarden, behalve voor item J46, dat het in de totaalscore minder goed doet. Ook aan de staart van het peloton zijn de scores vergelijkbaar (zij het met wat meer verschuivingen). Een uitgzondering is item A1 dat veel lager staat in de totaalscore dan in de rangschikking volgens X_1. Dit vindt zijn verklaring in het hoge aantal scores "nutteloos", die in de totaalscore worden afgetrokken. Hetzelfde geldt voor A5 en in mindere mate voor I41. Ook een hoge score "geen mening" speelt een rol, en dit vooral voor de items J46 en J43.

Als we tabel 4.1 vergelijken met tabel 5 dan zijn er evenmin wezenlijke verschillen, en ook niet als we de items rangschikken volgens de som van N_1 en N_2 (tabel 8).

Vergelijken we de tabellen 7.1 en 7.2 (verschillen in de totaalscores huisartsen/niet-huisartsen), dan zien we bovenaan in de tabel dat de items A6 en A7 (en in mindere mate I41 en E34) hoger scoren bij de niet-huisartsen. Onderaan is er niet veel verschil, hoewel C10 bij de niet-huisartsen toch wel een 10-tal plaatsen lager staat.

In Tabel 3.5 (rangschikking volgens X_5 = "geen mening" in dalende volgorde) zien we twee uitschieters, namelijk de items J43: "De S.W. (software) gebruikt voor het EMD is maximaal DATA onafhankelijk" en J46: "Elke leverancier van medische software geeft een originele source copy /versie in bewaring bij een notaris". De reden van deze hoge niet-interesse score is voor item J46 vrij logisch: weinig artsen zullen geïnteresseerd zijn in het feit of dat al dan niet gebeurt. Voor J43 moeten we in aanmerking nemen dat dit item helemaal niet goed begrepen werd: dit blijkt trouwens uit het aantal verzoeken om bijkomende inlichtingen over dit item. Ook C17 scoort hoog voor "geen mening", en leed aan hetzelfde euvel.

De gestelde waarden voor het negatief afkappunt wordt niet gehaald, maar toch is er in tabel 4.4 een duidelijke trap vanaf C11, en deze items vinden we ook aan de staart in tabel 5, zodat we kunnen stellen dat de items A1, C12, A5 , B8 en C11 in het algemeen negatief beoordeeld werden.

Acht items voldoen dus aan het criterium 75 % van de hoogst mogelijke score. Het criterium 66 % leidt niet tot verbreding. Deze 8 items kunnen worden aangevuld met item A6 dat bij de niet-huisartsen tot de eerste 8 behoort. Achteraan vinden we zeker A1, C12, A5 , B8 en C11. Item J43 wordt uitgesloten wegens onduidelijk en item J46 kan duidelijk weinig interesse opwekken. Over alle andere items zijn de meningen verdeeld.

5. Besluit
5.1 Prioritaire Items

A2. Het openen van een dossier kan alleen bij middel van de unieke identificatie (ID) sleutel van de gebruiker.

A3. De selectieve toegang tot bepaalde (medische) gegevens wordt bepaald door de ID sleutel van de gebruiker die het dossier opent.

A4. De toelating om (medische) gegevens toe te voegen, te veranderen of te verwijderen in het Elektronisch Medisch Dossier (=EMD) wordt bepaald door de soort gebruiker; Voorbeeld: arts of kinesitherapeut.

C21. Bij de invoer van medicatie biedt de S.W. een wetenschappelijk gevalideerde medicatie databank aan, met de mogelijkheid om alle bijkomende informatie daaromtrent op te vragen, zoals bijwerkingen en posologie.

G37. Het EMD laat de gebruiker toe om gelijk welk gegeven of gegevensbestand binnen het EMD op een soepele manier klaar te maken voor export.

G38. De Software maakt voor de elektronische import/export van gegevens gebruik van een gestandaardiseerd algemeen aanvaard en werkbaar uitwisselingsformaat.

G39. De software binnen het EMD maakt het mogelijk gelijk welk gegeven of gegevensbestand, patiënt gebonden of niet, te importeren en waar nodig op de gepaste plaats in het EMD te integreren.

J45. De software leverancier voorziet, naast een stand alone versie in een betrouwbare en functionele netwerk versie voor gebruik in duo- of groepspraktijken.

5.2 Prioritair Item weerhouden door de niet-huisartsen

A6. Elke manipulatie, zowel bij de in- als de output, aan een Medisch Dossier wordt in een log file bijgehouden, met daarin de aanpassing zelf, de datum (en uur) en de persoon (I.D.) die ze uitvoert. Tevens blijven de oorspronkelijke gegevens bewaard.

5.3 Nutteloze Items

A1. Het openen en de aanmaak van een nieuw patiëntendossier mag en kan door gelijk welke gebruiker gebeuren!

A5. Het elektronisch toevoegen van informatie aan een dossier mag door gelijk wie gebeuren, op voorwaarde dat deze persoon, als hij geen toelating heeft, geen inzage heeft in de informatie zelf.

B8. Voor de invoer van medische antecedenten, zoals familiale en persoonlijke antecedenten, risicofactoren en- aandoeningen, allergieën, wordt alleen gebruikgemaakt van gevalideerde databanken zoals de ICPC-2 of de ICD 10 of DSM IV.

C11. Bij elk zorgcontact dient een Reason for Encounter (RFE) bij default te worden ingevuld.

C12. Bij elk nieuw zorgcontact dient op het niveau SOAP, een diagnose geregistreerd of dient verwezen naar een bestaande Episodenaam of Probleem uit de Probleemlijst

5.4 Geschrapt Item

J43. De S.W. (software) gebruikt voor het EMD is maximaal DATA onafhankelijk. (vraag onvoldoende begrepen)

5.5 Geen interesse

J46. Elke leverancier van medische software geeft een originele source copy /versie in bewaring bij een notaris. (groot aantal "geen mening")

Verslag: Dr.Theo Putzeys, namens MDF, vzw
11.10.2000

Annex 1: Lijst van de Bijlagen

Nota: de bijlagen (tabellen) worden niet op het net gepubliceerd. Ze kunnen wel als zipfile (samen met deze file) gedownload worden van de downloadpagina

Uitnodigingsemail
Volledige Vragenlijst en inleidende tekst
Tools
1. Pagina verkeerde waarden: "Opgelet - ontbrekende gegevens of verkeerde waarden"

2. Pagina: "Dank u voor de medewerking"

3. Retour-email "We kregen juist een ingevuld…"

4. Facsimile van een ingevulde lijst, bestemd voor de dbase

FAQ-lijst
4.1 Veelgestelde Vragen

4.2 Commentaren

Gegevenstabellen
Annex 2: Nuttige adressen

MDF

Dr. Theo Putzeys, voorzitter MDF
Steenakker 20
B-2640 Mortsel
tel (03) 440 04 23
fax (03) 449 33 36
theo.putzeys@pandora.be
www.mdf.be

EMDMI
Dr.J.P. Dercq, voorzitter
c/o Ministerie van sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu
Dienst Geneeskundepraktijk
Vesalius 649, Rijksadministratief Centrum
1010 Brussel
tel (02) 210 47 58
fax (02) 210 47 46
JPaul.Dercq@health.fgov.be
http://www.health.fgov.be/EMDMI